Was tun, wenn die Krankenkasse die Kostenübernahme für eine Heilbehandlung ablehnt?

Aus welchen Gründen können Krankenkassen eine Kostenübernahme ablehnen?

Eine Ablehnung der Kostenübernahme für eine Heilbehandlung durch eine Krankenversicherung ist aus verschiedensten Gründen möglich. Dabei kommt es immer auf die Umstände des Einzelfalls an.

Ablehnungen einer Kostenübernahme erfolgen zum Beispiel dann, wenn sie nicht medizinisch notwendig sind oder bei mangelnder Wirtschaftlichkeit einer Leistung. Krankenkassen setzen auch voraus, dass es sich bei der Heilmaßnahme um eine anerkannte und wirksame Heilmethode handelt. Bei einigen medizinischen Leistungen wird zudem eine Vorabgenehmigung der Kasse oder eine fachärztliche Verordnung gefordert.

Kosten für Leistungen aus dem sogenannten IGeL-Katalog („individuelle Gesundheitsleistungen“), die nicht zu den Pflichtleistungen gesetzlicher Krankenkassen gehören, werden gewöhnlich ebenso nicht übernommen wie die Kosten für Akupunktur, Homöopathie und andere alternative Behandlungsmethoden. Für die Übernahme der Kosten für Zahnersatz bestehen Obergrenzen. Zudem wird ein Nachweis bestimmter Vorsorgemaßnahmen verlangt.

Kostenübernahmen im Ausland: Bei medizinischen Behandlungen im Ausland werden die Aufwendungen gewöhnlich übernommen. Die Kosten für einen Rücktransport aus dem Ausland trägt die Kasse grundsätzlich aber nicht.

Ihre Rechte: Wie gegen einen Ablehnungsbescheid einer Krankenversicherung vorgehen?

Die Krankenkasse hat drei Wochen Zeit für eine Entscheidung über Ihren Antrag auf Kostenübernahme. Wenn ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) notwendig ist, dann verlängert sich diese Frist auf fünf Wochen. Hält die Krankenversicherung diese Frist nicht ein, ohne Sie vorher schriftlich über die Zeitverzögerung zu informieren, dann gilt Ihr Antrag als genehmigt.

Ablehnungsbescheid prüfen, Krankenversicherung kontaktieren, Informationen einholen

Einen rechtzeitig eingegangenen Ablehnungsbescheid sollten Sie inhaltlich sorgfältig prüfen. Versuchen Sie, die Ablehnungsgründe der Krankenkasse nachzuvollziehen. 

Kontaktieren Sie Ihre Krankenversicherung bei Unklarheiten und bitten Sie um eine genauere Erläuterung des Ablehnungsbescheids. Fragen Sie nach, was Sie eventuell noch tun könnten, um einen neuen, dann Erfolg versprechenden Antrag zu stellen. Reichen Sie gegebenenfalls noch fehlende Unterlagen bei Ihrer Krankenversicherung ein.

Bitten Sie Ihren Arzt um Unterstützung. Vielleicht kann ihr Arzt ein Attest ausstellen oder weitere Informationen geben, die den Nutzen der gewünschten Behandlung untermauern. Wenn vom MDK ein Gutachten eingeholt wurde, dann haben Sie das Recht, dieses Gutachten einzusehen. Wichtig zu wissen: die Krankenversicherungen sind bei ihrer Entscheidung nicht an das Gutachten des MDK gebunden. 

Hilfestellung beim Vorgehen gegen einen Ablehnungsbescheid bieten Sozialverbände und teilweise auch Verbraucherzentralen.

Einlegen eines Widerspruchs bei der Krankenversicherung

Wenn Sie nach Einholung aller möglichen Informationen der Überzeugung sind, dass der Ablehnungsbescheid unberechtigt ist, dann können Sie bei der Krankenversicherung Widerspruch einlegen. Wichtig ist, dass Sie das Widerspruchsschreiben so rechtzeitig versenden, dass es Ihre Krankenversicherung innerhalb der einmonatigen Widerspruchsfrist erreicht. Ist dem Ablehnungsbescheid keine Rechtsbehelfsbelehrung beigefügt, dann verlängert sich Ihre Widerspruchsfrist auf ein Jahr.

Ihr Widerspruch muss in Schriftform erfolgen – das heißt, das Widerspruchsschreiben muss Ihre Unterschrift tragen. Eine E-Mail genügt den Schriftform-Anforderungen nicht. Ihr Widerspruchsschreiben sollte sich außerdem unbedingt auf das konkrete Schreiben der Krankenversicherung beziehen und das von dieser vergebene Aktenzeichen enthalten.

Verbessern Sie Ihre Chancen auf eine positive Widerspruchsentscheidung: Fügen Sie Ihrem Widerspruchsschreiben alle Unterlagen bei, die Ihren Anspruch auf Kostenübernahme unterstützen. Allerdings ist es nicht unbedingt erforderlich, dass Sie Ihrem Schreiben bereits eine Begründung beifügen. Eine Begründung können Sie auch noch nachreichen. 

Wichtiger Hinweis: abweichende Regelung für Privatversicherte

Privat Versicherte müssen nicht zwingend einen formellen Widerspruch gegen einen Ablehnungsbescheid ihrer Krankenversicherung erheben. Privatpatienten können vielmehr innerhalb von drei Jahren nach Erhalt des Ablehnungsbescheids Klage vor einem Zivilgericht erheben.

Dennoch erscheint es sinnvoll, sich nach Erhalt eines Ablehnungsbescheids mit einem widerspruchsähnlichen Schreiben an die Privatkrankenkasse zu wenden. Die Private Krankenversicherung wird ihren Ablehnungsbescheid daraufhin überprüfen und gegebenenfalls abändern.

Die Antwort auf Ihr Widerspruchsschreiben: Abhilfebescheid oder Widerspruchsbescheid

Aufgrund Ihres Widerspruchsschreibens erhalten Sie von der Krankenversicherung einen zweiten Bescheid – entweder einen Abhilfebescheid, mit dem ihr Antrag doch noch genehmigt wird oder einen Widerspruchsbescheid, mit dem die Übernahme der Kosten erneut abgelehnt wird.

Falls es Hinweise darauf gibt, dass die Krankenhaus das Widerspruchsverfahren unnötig verzögert, dann steht Ihnen das Recht zu, sich beim Bundesversicherungsamt zu beschweren. Sollte die Krankenversicherung nicht innerhalb von drei Monaten über Ihren Widerspruch entscheiden, dann können Sie vor dem Sozialgericht eine Untätigkeitsklage erheben.

Nach erfolglosem Widerspruch: Klage vor dem Sozialgericht

Sollte Ihr Widerspruch von der Krankenversicherung abgelehnt werden, dann steht Ihnen der Rechtsweg vor dem Sozialgericht offen. Wegen des sehr komplizierten Sozialversicherungsrechts sollten Sie sich vor Klageerhebung mit einem mit der Rechtsmaterie vertrauten Rechtsanwalt beraten. Sollten Sie den Prozess vor dem Sozialgericht verlieren, dann entstehen Ihnen in aller Regel keine Gerichtskosten. Sie müssen dann nur die Kosten für Ihren Rechtsanwalt übernehmen.

Als weitere Gerichtsinstanzen kommen unter Umständen das Landessozialgericht und schließlich das Bundessozialgericht in Betracht.

Fazit: Wie gegen die Ablehnung einer Kostenübernahme vorgehen?

Die Gründe für die Ablehnung einer Kostenübernahme hängen immer von den Umständen des Einzelfalls ab. Krankenversicherte, die einen Ablehnungsbescheid erhalten haben, sollten den Bescheid gründlich prüfen und den Kontakt zu ihrer Krankenversicherung suchen. Ein Widerspruchserhebung gegen den Krankenkassen-Bescheid ist innerhalb einer Frist von einem Monat möglich. Bei Ablehnung des Widerspruchs ist eine Klage vor den Sozialgerichten möglich.